Komplikasi terpenting yang timbul pada hemofilia A dan B

A. INHIBITOR

Apa itu inhibitor ?

Inhibitor adalah cara tubuh untuk melawan apa yang dilihatnya sebagai benda asing yang masuk . Hal ini berarti segera setelah konsentrat faktor diberikan tubuh akan melawan dan akan menghilangkannya.

Hal ini mirip dengan apa yang terjadi jika seseorang menerima organ yang dicangkok. Sistem kekebalan tubuh melihat organ sebagai benda asing dan tubuh akan berusaha untuk menolaknya. Orang yang menerima organ cangkok perlu mendapat obat untuk menghentikan terjadinya hal ini.

Pada penderita hemofilia dengan inhibitor terhadap konsentrat faktor, reaksi penolaksan mulai terjadi segera setelah darah diinfuskaan. Ini berarti konsentrat faktor dihancurkan sebelum ia dapat menghentikan pedarahan.

Ini merupakan komplikasi hemofilia yang serius, karena konsentrat faktor tidak lagi efektif. Pengobatan untuk perdarahan tidak berhasil. Penderita hemofilia dengan inhibitor mempunyai risiko untuk menjadi cacat akibat perdarahan dalam sendi dan mereka dapat meninggal akibat perdarahan dalam yang berat.

Apakah inhibitor sering dijumpai ?

Inhibitor dapat mengenai 1 diantara 5 penderita hemofilia A berat pada suatu ketika dalam hidupnya. Kebanyakan inhibitor timbul ketika anak masih sangat muda yaitu segera setelah menerima infus konsentrat Faktor VIII yang pertama. Pada beberapa orang inhibitor timbul belakangan.

Inhibitor juga dapat timbul pada 1 diantara 15 penderita hemofilia A ringan atau sedang. Inhibitor ini sering kali muncul pada usia dewasa. Mereka tidak hanya menghancurkan konsentrat faktor VIII yang diinfus, tetapi juga menghancurkan faktor VIII itu sendiri. Sebagai akibatnya penderita hemofilia ringan dan sedang akan berubah menjadi berat. Untunglah, pada sekitar 60% dari penderita hemofilia ini, inhibitor menghilang sendiri rata-rata dalam kurun waktu 9 bulan. Dan 40% sisanya, inhibitor tetap ada dan menjadi masalah yang besar.

Pada hemofilia B, inhibitor jauh lebih jarang, kira-kira 1 diantara 100 penderita. Pada kebanyakan kasus inhibitor ini muncul setelah infus konsentrat F IX pertama. Sayangnya, inhibitor pada orang dengan hemofilia B dapat menjadi sangat berat karena dapat disertai reaksi alergi.

Apakah inhibitor selalu sama ?

Tidak, beratnya berbeda. Beberapa orang termasuk "perespon rendah". Ini berarti inhibitor terdapat dalam titer rendah dan bekerja lebih lambat untuk menghilangkan konsentrat faktor yang diinfus.

Yang lain disebut "perespon tinggi". Inhibitornya terdapat dalam kadar tinggi dan bekerja sangat cepat dalam menghilangkan konsentrat faktor yang diinfus. Akibatnya konsentrat faktor cepat dinetralkan.

Inhibitor dapat bervariasi pada orang yang sama. Pada waktu tertentu, inhibitornya dapat sangat aktif, pada waktu lain hampir menghilang.

Mengapa timbul inhibtor?

Dokter tidak tahu secara pasti mengapa inhibitor timbul pada orang tertentu sedang orang lain tidak. Mereka memikirkan 2 kemungkinan penyebab.

Inhibitor terhadap Faktor VIII juga dapat muncul pada orang yang tidak mewarisi hemofilia secara genetik. Ini disebut hemofilia didapat ( Acquired Hemophilia), karena ia muncul setelah dilahirkan kadang bahkan pada usia tua.

Apa itu Hemofilia yang didapat ( Acquired Hemophilia) ?

Orang dengan Hemofilia didapat membentuk antibodi terhadap Faktor VIII normal dalam tubuhnya sendiri. Namun hal ini sangat jarang. Ini terjadi kira-kira 1 dalam 1 juta orang per tahun. Ini juga dapat terjadi :

Untunglah, antibodi atau inhibitor, pada banyak kasus dapat diatasi dengan pengobatan medis. Darah orang tersebut mampu untuk membeku lagi.

Apa yang dapat diperbuat agar bisa bebas dari inhibitor pada hemofilia A?

Dokter telah mempunyai pengalaman 25 tahun dalam membebaskan penderita hemofilia A dari inhibitor. Pengobatannya disebut Immune Tolerance Therapy (ITT). Tujuannya adalah membuat sistem kekebalan tubuh menjadi terbiasa dengan infus Faktor VIII sehingga tidak lagi menolaknya.

Terdapat 3 cara ITT berbeda yang telah berhasil. Semua terapi meliputi :

Pengobatan ini berlangsung dalam kurun waktu 1 sampai 24 bulan. Cara ini berhasil pada 3 dari 4 penderita hemofilia berat.

"Perespon rendah" (orang dengan inhibitor kadar rendah) mempunyai lebih banyak kesempatan berhasil dengan ITT dari pada perespon tinggi (orang dengan inhibitor kadar tinggi).

Apa yang dapat diperbuat untuk bebas dari inhibitor pada hemofilia B?

Dokter mempunyai lebih sedikit pengalaman dengan ITT pada hemofilia B. Ini karena jumlah penderita hemofilia B dengan inhibitor sangat jarang terjadi.

Sayangnya, ITT tampaknya kurang berhasil pada hemofilia B. Apa lagi banyak penderita hemofilia B dengan inhibitor mengalami reaksi alergi berat dengan infus faktor IX secara terus menerus. Ini dapat membuat ITT menjadi terapi yang berbahaya.

Pengobatan apa yang tersedia untuk hemofilia dengan inhibitor ?

Beberapa penderita hemofilia tidak tertolong dengan Immune Tolerance Therapy. Mereka tetap mempunyai inhibitor kadar tinggi yang akan menghilangkan konsentrat Factor VIII dan IX melalui infus. Mereka memerlukan jenis terapi lain yang tidak bertujuan untuk menghilangkan inhibitor, tetapi ditujukan untuk menghentikan perdarahan.

Penderita hemofilia A berat dapat menerima:

Penderita hemofilia A sedang dan ringan dapat menerima:

- porcine Factor VIII
- desmopressin
- Faktor VII rekombinan

Penderita hemofilia B dapat menerima:

- Faktor VII rekombinan

B. KERUSAKAN SENDI

Kerusakan sendi adalah kerusakan yang disebabkan oleh perdarahan berulang di dalam dan di sekitar rongga sendi. Kerusakan yang menetap dapat disebabkan oleh satu kali perdarahan yang berat (hemarthrosis). Namun secara normal, kerusakan merupakan akibat dari perdarahan berulang ulang pada sendi yang sama selama beberapa tahun. Makin sering perdarahan dan makin banyak perdarahan makin besar kerusakan.

Dokter menyebut kerusakan sendi pada hemofilia sebagai "artropati hemofilia".

Bagaimana kerusakan sendi terjadi ?

Kerusakan sendi pada hemofilia mirip dengan kerusakan sendi pada orang normal dengan radang sendi atau artritis. Ini terjadi pada 2 tempat yaitu pada sinovium dan rawan sendi.

Sinovium adalah lapisan tipis di bagian dalam sendi yang mempunyai 3 fungsi :

Terdapat banyak pembuluh darah dalam sinovium. Ini merupakan satu alasan mengapa sendi sering mengalami perdarahan pada hemofilia.

Jika terjadi perdarahan dalam sendi, sinovium menyerap darah untuk menyingkirkannya. Zat besi dalam darah akan tertimbun pada sinovium. Dokter menganggap zat besi dapat menyebabkan sinovium menjadi tebal. Sinovium yang tebal ini mengandung lebih banyak pembuluh darah sehingga lebih mudah berdarah.

Terdapat 2 jenis rawan sendi, yang paling penting adalah pembentuk tutup yang licin dan keras pada ujung tulang sendi. Ini memungkinkan tulang untuk saling bersinggungan tanpa gesekan. Rawan sendi ini mendapat makanan dari enzim dari sinovium yang bengkak. Jenis rawan sendi yang lain adalah seperti peredam kejut, hanya terdapat pada lutut, dan sering trauma waktu olah raga. Yang ini tidak begitu penting pada kerusakan sendi pada hemofilia.

Dengan cara ini, perdarahan pada sendi merupakan lingkaran setan. Jika sendi rusak, perdarahan lebih sering terjadi. Kerusakan akan makin buruk. Seperti kerusakan sendi, sering terjadi pengerutan jaringan lunak, tendo, dan ligamen sekitar sendi sehingga kemampuan gerak sendi sebagian hilang.(Bandingkan sendi normal dengan sendi artritis pada gambar 1)

Gambar 1

Berapa seringnya terjadi artropati hemofilia ?

Hampir semua penderita hemofilia yang berusia lanjut menderita artropati pada satu atau beberapa sendi.Atropati sering terjadi pada lutut, pergelangan kaki dan siku. Makin lanjut usia penderita hemofilia, makin besar kemungkinannya untuk menderita artropati multipel yang berat. Karena pada masa kanak - kanak pengobatan hemofilia belum maju sehingga terjadi kerusakan sendi.

Untunglah, banyak anak anak sekarang dapat tumbuh dengan sendi yang mendekati normal. Penggunaan terapi profilaksis (terapi pengganti faktor beberapa kali seminggu untuk mencegah perdarahan) telah memperbaiki kesempatannya untuk mencapai usia dewasa tanpa artropati.

Penderita hemofilia ringan dan sedang lebih jarang mendapat perdarahan sendi dari pada hemofilia berat, sehingga mereka lebih jarang mendapat artropati hemofilia. Namun seperti dinyatakan di atas, kerusakan sendi dapat dimulai juga dari satu kali perdarahan berat. Oleh karena itu, tetap penting untuk mencegah kerusakan sendi akibat perdarahan pada hemofilia ringan dan sedang.

Sendi yang mana yang paling sering rusak akibat perdarahan ?

Sendi yang paling sering rusak adalah sendi engsel seperti :

Sendi engsel ini hanya mempunyai sedikit perlindungan terhadap tekanan dari samping. Akibatnya sering terjadi perdarahan.

Sendi peluru yang mempunyai penunjang lebih baik, jarang terjadi perdarahan seperti :

Sendi pada pergelangan tangan, tangan dan kaki kadang - kadang mengalami perdarahan. Namun jarang menimbulkan kerusakan sendi.

Bagaimana kerusakan sendi mempengaruhi aktivitas sehari - hari penderita hemofilia ?

Kerusakan sendi dapat mempengaruhi aktivitas sehari hari melalui beberapa cara. Pada umumnya kerusakan sendi akan menimbulkan :

Jika kerusakan terjadi pada lutut atau pergelangan kaki dan tergantung beratnya, seorang penderita hemofilia berkemungkinan :

Jika kerusakan terjadi pada siku, tergantung beratnya maka penderita hemofilia berkemungkinan :

Bagaimana kerusakan sendi dapat dicegah ?

Lebih mudah untuk mencegah dari pada memperbaiki kerusakan sendi. Faktanya, sekali sendi rusak, dokter mungkin dapat memperlambat atau mencegah bertambah rusaknya sendi tetapi tak dapat membuat sendi seperti baru.

Satu satunya cara untuk mencegah kerusakan sendi adalah mencegah perdarahan ke dalam sendi. Ini dapat dilakukan dengan terapi pengganti. (Lihat pengobatan hemofilia)

Jika terjadi perdarahan, mereka memerlukan pengobatan segera dengan konsentrat faktor. Hal ini akan menghentikan perdarahan dan membatasi jumlah darah dalam sendi.

Hal lain yang juga dapat dilakukan untuk membatasi akibat dari perdarahan yang menetap adalah :

Jika seorang hemofilia sering mengalami perdarahan pada sendi yang sama, maka dimungkinkan untuk mengadakan terapi profilaksisdalam jangka waktu 3 sampai 6 bulan. Tujuannya adalah untuk memutuskan lingkaran setan perdarahan dan memungkinkan sinovia kembali normal. Jika ini tidak berhasil, mungkin perlu pengobatan lain.

Apa yang dapat diperbuat untuk mengobati sendi yang rusak?

Pengobatan untuk kerusakan sendi disebut sinovectomi. Ini adalah pengangkatan sinovium. Tujuan utamanya adalah mengurangi lama perdarahan dan memutuskan lingkaran setan perdarahan dan kerusakan sendi. Setelah diangkat, sinovium tumbuh lagi tetapi tidak setebal dan sepenuh dengan pembuluh darah seperti sebelumnya.

Ada 3 cara sinovektomi:

Pada operasi sinovektomi,penggangkatan sinovium dilakukan dengan cara bedah.

Jika kerusakan sendi tidak terlalu berat, prosedur yang dipakai adalah arthroscopic synovectomy, atau sinovektomi "tertutup". Dokter mengangkat sinovium melalui tabung logam, tanpa membuka sendi. Keuntungan cara ini pasien segera dapat mulai menggerakkan sendi. Hal ini membuat masa penyembuhan lebih pendek.

Jika kerusakan sendi lebih buruk, dan rawan serta tulang kasar dan bergerigi, sinovektomi terbuka dapat dikerjakan. Sendi dibuka, sinovium diangkat, dan tonjolan rawan yang kasar dihaluskan. Namun penyembuhan perlu waktu lebih lama, cara ini tidak dapat dikerjakan pada siku.

Jenis kedua adalah sinovektomi radioaktif. Bahan kimia radioaktif diinjeksikan ke dalam sinovium. Sinovium yang bengkak perlahan lahan mati dan diganti dengan yang sehat. Keuntungan cara ini adalah tak ada tindakan bedah. Kerugiannya karena bahan radioaktif maka ada sedikit risiko kanker. Dengan alasan ini sinovektomi radioaktif tidak dilakukan pada anak - anak.

Jenis ketiga adalah sinovektomi yang dapat dikerjakan dengan injeksi bahan kimia seperti rifampisin. Ini telah terbukti lebih bermanfaat untuk sendi pergelangan kaki dan siku.

Dari cara cara ini tak ada yang dapat membuat sendi seperti baru dan juga tidak dapat memperbaiki pergerakan sendi yang telah hilang. Namun terdapat beberapa keuntungan utama antara lain :

C. INFEKSI YANG DITULARKAN OLEH DARAH

Dalam 20 tahu terakhir, komplikasi hemofilia yang paling serius adalah infeksi yang ditularkan oleh darah. Di seluruh dunia banyak penderita hemofilia yang tertular HIV, hepatitis B dan hepatitis C. Mereka terkena infeksi ini dari plasma, cryopresipitat dan khususnya dari konsentrat factor yang dianggap akan membuat hidup mereka normal.